近年来，海淀区医保局立足海淀区“十四五”规划发展蓝图，准确把握医疗保障领域和相关领域之间的改革关系，逐步满足人民群众多层次医疗保障需求，提供多样化的医保便捷服务，同时协同区域医药健康企业与医疗机构，整合供给侧与需求侧，实现精准对接。

发挥“三医联动”作用

区医保局立足“七有”“五性”，在国家、北京市医保部门构建公平、法治、安全、智慧、协同医保“五型医保”体系基础上，率先提出海淀区“六型医保”建设的“民生医保”目标。联合区卫健委、区体育局共同完成《“十四五”时期健康海淀建设规划》，实现“三医联动”助力管理，发挥医保在医疗、医保、医药三医联动改革中的杠杆作用。

与此同时，健全国家基本医保药品、医疗服务项目、医用耗材等目录动态调整机制，督促定点机构及时做好信息维护，健全药品集中采购常态化机制，保障参保人用药需求。为进一步降低医疗费用、减轻患者负担，动态调整医疗服务价格项目1100余项，药品报销范围及类别等政策调整涉及超1900种。同时发挥区域优势，推进京津冀联盟集采，冠脉扩张球囊、人工晶体等高值耗材费用下降显著。

海淀区全力构建具有海淀特色的多层次医疗保障制度体系，满足群众多样化、个性化的健康保障需求。区医保局落实覆盖全民、依法参加、职工和城乡居民分类保障的基本医疗保险制度，实现一体化管理。落实对全区城乡居民医疗保险参保者的财政补助，对低保、残疾等十三类困难人群参保费实行全额补助，确保困难群体应保尽保。在健全城镇职工、城乡居民大病保险制度，加大医疗救助力度的同时，完成北京市生育保险和职工基本医疗保险“两险”合并实施工作。

区医保局积极分类开展医疗救助，优化区级医疗救助保障制度，推动待遇保障范围和标准与区域经济发展水平相适应。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，加强部门协同与信息共享，稳步提高门诊、住院支付限额和最低生活保障人员、生活困难补助人员救助封顶线和救助比例，增强托底保障功能，实现困难群体应助尽助。

织密基层服务网络

“北京市人民政府印发《关于深化医疗保障制度改革的若干措施》中指出，要完善重大疫情医疗救治费用保障机制，在突发重大疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。为此，区医保局先后在中关村医院试点‘先诊疗后付费’，在航天中心医院试点‘云药房’，结合家庭医生定期巡诊服务在北下关社区卫生服务中心开展‘智慧医保药柜’场景试点项目。”区医保局相关负责人表示。区医保局在试点经验基础上进一步扩大应用，在永定路社区卫生服务中心推进“互联网＋医保”，探索线上诊疗、线下智慧医保药柜取药新模式；在同泽园社区卫生服务站推进24小时自助取药便民新方式。结合“银行授信”在选取的二三级定点医疗机构和社区卫生服务中心推进智慧医保服务信用结算平台项目，改变原有就医结算流程，实现“先看病后付费”，在全市率先开展院端直接救助，全面实施医疗救助“云签名、云签章”，实现救助业务“零次跑”。

落实“放管服”改革，截至目前，完成1个医保服务大厅、2个分中心以及29个街镇便民服务中心三级医保政务服务体系建设。梳理基层医保经办下沉服务事项，推动医保服务网格化管理，联合街镇辖区内定点医药机构、街镇便民服务中心构建医疗保障“共同体”。推动医银结合，联合金融机构网点推出“医保产品服务包”，将区块链技术引用到数智账户监管、患者满意度评价、院外长护险理赔服务端等关键点上，助力推进付费方式改革。

筑牢基金安全屏障

区医保局率先在全市医保系统建立违法违规事项清单，印制《海淀区医保违规问题典型案例》和《海淀区基本医疗保险审核白皮书》，同时积极开展法制月培训，通过三医联动，联合区卫健委将医保业务纳入“区级继续医学教育”学分，建立医保人才库，对辖区内定点医药机构开展线上培训。

在医药机构管理方面，区医保局优化定点医药机构布局，结合老旧小区改造、新建小区规划等工作，积极开展定点机构资源配置和定点准入工作，提升辖区定点药店覆盖面，更好保障参保人员就近就医购药需求。2022年1-3季度全区117家零售药店和15家医疗机构申请进入医保，区级评估通过86家零售药店和10家医疗机构。目前市级评估即将完成，预计年内将有95家医药机构新增纳入定点范围。

同时，健全政策、经办、信息、监督“四位一体”的医保基金管理风险防控体系。创新和加强“6＋4”监管，以“风险＋信用”为基础，以“分级分类＋协同”为关键，以“科技＋共治”为保障，健全基金运行风险评估，构建事前事中事后全链条“一体化”监管体系。

深化医保制度改革

自国家医疗保障局从2022年启动改革任务以来，区医保局引导医疗机构合理施治、规范诊疗行为，助力精防、妇幼、口腔、医养结合等区属管理医疗机构医疗质量和效能的提升。积极开展区医保管理评分工作，从五个方面综合考核评价定点医疗机构医保管理水平，评分结果与机构总额指标挂钩。

同时，区医保局扎实推进跨省异地就医住院费用和门（急）诊费用直接结算的平稳运行，2022年确定航天中心医院、西苑医院、空军特色医学中心、三博脑科医院和北京清河医院五家医院为试点医院。其中航天中心医院、西苑医院、空军特色医学中心、北京清河医院均可开展门诊慢特病异地直接结算，三博脑科医院已经完成系统改造，进入真卡测试阶段，标志着在海淀区就医的异地参保人员迎来门诊慢特病治疗费用“结算即报”的时代。

下一步，海淀区将继续聚焦民生医保，构建多层保障体系，持续深化医保制度改革，发挥医保惠民便民作用，推进医保助力“政产学研用”，落实国家和北京市医保待遇清单制度规定，完成年度重点任务和民生实事事项。

本网责编：赵廷举

本网编辑：赵金霞